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帆船『あこがれ』セイル・トレーニング申込書 |
| ふりがな | ||||
| 参加者氏名 | ||||
| 生年月日 | 19 年 月 日 |
年齢 |
歳 |
男 ・ 女 |
| 自宅住所 | 〒 - | |||
| TEL | FAX | |||
| 携帯TEL | Eメール | |||
| 昼間に確実に連絡の取れる電話番号 | ||||
| 勤務先所在地 | 大阪市内 ・ 大阪市外 （どちらかに○をつけてください） | |||
| 学校所在地 | 大阪市内 ・ 大阪市外 （どちらかに○をつけてください） | |||
| 保護者氏名 （未成年の場合） |
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| 障害者割引 | 適用する ・ 適用しない （どちらかに○をつけてください） | |||
| 介助者割引 | 適用する ・ 適用しない （どちらかに○をつけてください） | |||
※身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等の交付を受けておられる方、その介助の方（1名）には割引適用
| 希望コースNo. | 第1希望 | 第2希望 |
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○ 以前お乗りになられたコースがあればご記入ください。
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